Foliumzuur, vitamine B12, homocyste´ne en methylmalonzuur

Beginpagina

Laatste aanpassing: 28-08-18

Foliumzuur
Foliumzuur behoort tot het vitamine B-complex. Wordt ook wel folinezuur en soms vitamine B11(in BelgiŰ vitamine B9) genoemd. Foliumzuur is wateroplosbaar. Komt voor in dierlijk, maar vooral in plantaardig voedsel. b.v. bladgroente. De naam komt van het woord folium=blad. Het wordt in het lichaam opgenomen in het middelste gedeelte van de dunne darm. In verhouding tot de dagelijkse behoefte heeft het lichaam niet al te veel foliumzuur in voorraad, maar voor enkele weken of maanden. Dus tekorten geven gauw afwijkingen en foliumzuursuppletie geeft gauw resultaat. Het gaat hier dus om korte termijn effecten. Foliumzuur is van belang voor de stofwisseling en dus ook voor de bloedvorming. Voor vrouwen die in verwachting willen raken is het goed extra foliumzuur in te nemen. Het speelt namelijk een rol bij de aanleg van het centrale zenuwstel van het kind en kan zo het risico op een open ruggetje aanzienlijk verminderen. De kans op een tweeling schijnt dan echter wel bijna te verdubbelen. Bij een tekort aan foliumzuur ontstaat er een bloedarmoede met te weinig rode bloedcellen. De waarde RBC(red bloodcell count) is te laag d.w.z. het aantal rode bloedcellen per kubieke mm is te laag. De MCV(mean corpulus volume= gemiddeld volume per rode bloedcel) is verhoogd. D.w.z. de rode bloedcellen zijn gemiddeld groter dan normaal. Het Hb is verlaagd.

Referentiewaarden voor foliumzuur.
Bij de meeste mensen zit de foliumzuurwaarde tussen 6 - 25 nmol/l
Een te lage waarde wordt meestal behandeld met foliumzuurtabletten.
Foliumzuur en B12 worden altijd samen getest. Dit is omdat B12 en foliumzuur nagenoeg dezelfde werking hebben bij de vorming van de rode bloedcellen. Een bepaald type bloedarmoede kan door beide veroorzaakt worden, vandaar.
En er is nog een heel belangrijke reden: 
Er mag pas foliumzuur worden voorgeschreven als een B12-tekort absoluut uitgesloten is of als er B12-injecties  worden gegevenZie de bijsluiter
Heeft iemand n.l. neurologische en/of psychische klachten die door een (niet behandeld) B12-tekort veroorzaakt worden dan verergeren de klachten door de extra foliumzuur.
Bij personen met een B12-waarde onder de 148 pmol/l en een foliumzuurwaarde die hoger is dan 20 nmol/l, is de beschikbaarheid van B12 in de cel aantoonbaar kleiner, dan wanneer bij deze B12-deficiŰnte groep de foliumzuurwaarde lager is. Kijk hier.
Bij een B12-tekort wordt vaak ook een foliumzuurtekort gevonden. Tegelijk met het starten van de injecties kan dan ook begonnen worden met (vaak tijdelijk) de foliumzuurtabletten. 

Vitamine B12
De vitamine B12 (Cobalamine) behoort ook tot het vitamine B-complex en is zoals alle B-vitamines en vitamine C wateroplosbaar. Komt alleen voor in dierlijk voedsel. Veganisten, dus mensen die helemaal geen dierlijke producten eten, krijgen vaak na jaren een vitamine B12-tekort. Zonder vitamine B12 krijgt elk mens problemen, dus een veganistische voeding is zeer onnatuurlijk. Tegenwoordig worden gelukkig sommige vegetarische vleesvervangers verrijkt met vitamine B12. Vegetariërs, maar vooral veganisten doen er goed aan B12 tabletten te gebruiken en om de paar jaar het B12-gehalte van het bloed te laten meten. Voor het vitamine opgenomen kan worden in het laatste deel van de dunne darm, moet het zich eerst binden met de z.g. Intrinsic Factor. Dit enzym wordt afgescheiden door het slijmvlies van de maagwand. Als het lichaam de Intrinsic Factor niet meer (of onvoldoende) maakt of het lichaam maakt IF-antistoffen aan, dan wordt de vitamine B12 niet meer opgenomen en ontstaat er op den duur een B12-tekort. In dit geval spreekt men met zekerheid van de ziekte Pernicieuze anemie of de ziekte van Addison-Biermer. Dit is de belangrijkste vorm van B12-tekort. Het tekort kan ook ontstaan door operaties/ziekten aan maag of (laatste gedeelte van de) dunne darm. Voor de klachten maakt het niet uit waardoor het B12-gebrek is ontstaan. Normaal heeft het lichaam in verhouding tot de dagelijkse behoefte een enorme hoeveelheid B12 opgeslagen in de lever, voor minstens drie jaar. Bij B12 gaat het dus meer om lange termijn effecten. De hypofyse bevat de hoogste concentratie B12 in het lichaam. De hypofyse regelt diverse hormonen, zoals geslachts- en schildklierhormonen. Die hoge concentratie zal een functie hebben, maar dat is niet duidelijk. Vitamine B12 is ook van belang voor de stofwisseling en dus ook voor de bloedvorming. Het is samen met vitamine B6 en foliumzuur van belang bij de omzetting van homocysteïne in methionine. Ook is B12, in tegenstelling tot foliumzuur, van belang voor het in stand houden van de zenuwbanen (de myelineschedes). Bij een tekort aan B12 ontstaat er soms ook bloedarmoede met te weinig rode bloedcellen. De MCV is dan verhoogd en het Hb is verlaagd. In 25% van de gevallen van een B12-tekort (dus klachten hierdoor) is er geen bloedarmoede of te hoog MCV. Het afwijkende bloedbeeld ontstaat dan in een later stadium. In veel gevallen van B12-tekort ontstaan er op de duur ook neurologische  (ook psychische) problemen in tegenstelling tot een foliumzuurtekort. Als er dan niet op tijd ingegrepen wordt, dan zijn de beschadigingen niet terug te draaien. Dit is nu juist waarvoor deze site de mensen wil waarschuwen. Als het lichaam zelf de B12 niet meer op kan nemen (geen intrinsic factor, antistoffen, maag- of dunne darm operatie/ziekte) dan moet dit toegediend worden via injecties in de spieren. Tijdens de zwangerschap en na de bevalling is het zinvol om op B12-tekort verdacht te zijn.

Cobalaminen. 
Er zijn verschillende vormen van B12. Men noemt deze cobalaminen. Een aantal is voor de mens direct biologisch actief en andere zet het lichaam zelf om in actieve cobalaminen. Bij de B12-meting wordt het totaal cobalamine in het bloed gemeten. Het hangt er dus van af hoe de verhouding is van de verschillende soorten die hierin vertegenwoordigd zijn en hoe het lichaam hier mee omgaat welke invloed een laag/normale B12 heeft. Samen met de verschillende meetmethoden geeft dit niet een scherpe ondergrens. Vandaar dat op deze site elders van een groot grijs gebied wordt gesproken rond de (belangrijke) ondergrens.
De twee belangrijkste biologisch actieve soorten zijn: Methyl-cobalamine en Adenosyl-cobalamine.
Methyl-cobalamine is samen met foliumzuur en vitamine B6 nodig voor de omzetting van homocyste´ne naar methionine. Als er van een of meer van deze drie een tekort is, is de homocyste´ne in het bloed verhoogd.  Hiedoor onstaan vooral de afwijkingen in het bloed met de klachten die hierdoor ontstaan. Een verhoging van de homcyste´ne kan dus een gevolg zijn van een B12-tekort (of foliumzuur- of B6-tekort).
Adenosyl-cobalamine is nodig voor de omzetting van methylmalonzuur naar succinyl. Bij een tekort aan adenosyl-cobalamine ontstaat er een verhoging van het methylmalonzuur in het bloed en dit geeft vooral de neurologische klachten. Een verhoging van het methylmalonzuur is daarom bijna altijd een teken van een B12-tekort. 
De B12-spiegel in het bloed geeft dus een indicatie over een eventueel B12-tekort in de weefsels. Bij de laag/normale waarden kan dus een verhoging van de homocyste´ne een aanwijzing zijn voor een B12-tekort en een verhoging van het methylmalonzuur een veel grotere zekerheid over een tekort. Als deze waarden na start van de injecties gaan zakken is het bewijs geleverd dat er een functioneel B12-tekort was.

Algemene opmerkingen
Foliumzuur en vitamine B12 hebben beide een positief effect op de bloedvorming. Bij bepaalde afwijkingen van het bloed wordt soms foliumzuur voorgeschreven. Door dit extra foliumzuur kan een vitamine B12-tekort in het bloedbeeld gemaskeerd worden. Het normale bloedbeeld (Hb, aantal rode bloedcellen, MCV e.d.) zou door het vitamine B12-tekort afwijken, maar door de extra foliumzuur wordt dit gecorrigeerd. De neurologische problemen door een vitamine B12-tekort worden door extra foliumzuur niet voorkomen maar juist versterkt. Vandaar dat het absoluut noodzakelijk is dat bij het voorschrijven van extra foliumzuur altijd het bloed op vitamine B12 wordt getest. In vergelijking met vroeger wordt er nu gezonder gegeten, meer verse groente, dus meer foliumzuur en daarom is tegenwoordig het Hb niet zo gauw laag en wordt de diagnose B12-tekort via een algemene bloedtest veel gemakkelijker gemist. Dat is ook de reden dat het niet gewenst is om de voeding te verrijken met foliumzuur.


Homocyste´ne
Homocyste´ne kan verhoogd raken door een tekort aan foliumzuur, vitamine B6 of B12. In zeldzame gevallen is de oorzaak een gebrek aan een belangrijk enzym (b.v. MTHFR). In dit laatste geval spreekt men van hyperhomocyste´nemie (HHC). Dit is een aangeboren erfelijke stofwisselingsziekte. Deze ziekte wordt soms bestreden door foliumzuur en/of vitamine B6 voor te schrijven. Als de homocyste´ne hier niet voldoende op reageert dan wordt er wel  trimethylglycine (TMG), ook bekend als Beta´ne, voorgeschreven. 
Er lijkt een relatie te liggen tussen een te hoge homocyste´ne en het ontstaan van trombose, hart- en vaatziekten, TIA, herseninfarct, botbreuken, trombose, onvruchtbaarheid en miskramen.

Methionine belastingtest
Deze test is bedoeld als onderzoek naar een stoornis in de stofwisseling van methionine.
Om 9.00 uur wordt (nuchter) geprikt op homocyste´ne, B6. B12 en foliumzuur. De laatste drie ook omdat een gebrek aan een of meer van deze vitaminen ook een afwijkende uitslag kan geven. De patiŰnt krijgt daarna een hoeveelheid methionine in te nemen en vervolgens zich te houden aan een bepaald dieet. Zes uur later (15.00) wordt er voor de tweede keer bloed geprikt op homocyste´ne.
Als er geen tekorten zijn aan B6, B12 en foliumzuur dan geeft een te sterke stijging van de homocyste´nespiegel aan dat de stofwisselingsstoornis aanwezig is.
Het nut van deze test is omstreden.
Valkuil bij hyperhomocyste´nemie
Het is bekend dat de ondergrens voor B12 niet scherp gebruikt kan worden om een tekort op weefselniveau uit te kunnen sluiten. Bij B12-waarden van lager dan 300 pmol/l in het bloed kan er al een tekort zijn in de weefsels. Als bij de methionine belastingtest de onderste referentiegrens voor B12 scherp wordt gebruikt dan kan ten onrechte de diagnose
hyperhomocyste´nemie (HHC) gesteld worden. De afwijking is dan het gevolg van het vitamine B12-gebrek. In deze situatie kan het gebeuren dat de dokter in ruime mate foliumzuur voorschrijft, soms met  B6- en/of B12-pillen.
Foliumzuur mag niet voor worden geschreven bij een onbehandeld B12-tekort. 
Hierdoor verergeren  n.l. de neurologische klachten door het B12-tekort en wordt het tekort in het bloedbeeld gemaskeerd. 
B6 mag niet te hoog worden omdat dit ook klachten kan geven. 
De voorgeschreven B12 zal in geval van een B12-opnamestoornis de B12-waarde in het bloed soms wat hoger doen worden, waardoor de diagnose B12-deficiŰntie nog meer wordt gemist. 
N.B. Bij veel onderzoeken naar hyperhomocyste´nemie is het referentiebereik voor B12 scherp gebruikt, er werd geen rekening gehouden met het grote grijze gebied van laag-normale waarden. Dit maakt deze onderzoeken onbetrouwbaar.
Voordeel
Soms is het een voordeel dat in het verleden deze belastingtest is gedaan. Je weet dan ook dat hoogstwaarschijnlijk indertijd ook je B12-waarde ook is bepaald. Je hebt dan een eerdere meting en dat kan erg belangrijk zijn om de waarde van een later tijdstip mee te vergelijken.

In het kader van Addison-Biermer
De homocyste´ne kan dus ook verhoogd raken door een vitamine B12-tekort (methylcobalamine) op weefselniveau en kan daardoor van diagnostische betekenis zijn bij het vroegtijdig aantonen van een B12-tekort in de weefsels.
Als de homocyste´ne verhoogd is, dan moet er dus eerst gekeken worden hoe de foliumzuur-, B6- en B12-status is, om te beoordelen of hier de oorzaak ligt. En bovendien: er mag pas foliumzuur voorgeschreven worden als er geen B12-tekort is. Hierbij dient men zich te realiseren dat er een B12-tekort kan zijn bij laag-normale B12-waarden (<300 pmol/l) in het bloed. Bij een homocyste´neverhoging en een laag-normale B12, is het zinvol om de methylmalonzuur te bepalen. Een verhoging hiervan wordt dan veroorzaakt door een tekort aan B12.
Als de laag-normale B12-waarde niet gezien wordt als een mogelijk B12-tekort, dan kan de hoge dosering foliumzuur (5 mg/dag) die dan voorgeschreven wordt de neurologische klachten ten gevolge van het B12-tekort doen verergeren.
Ook met het voorschrijven van B6 moet gelet worden op geen te hoge B6-waarde in het bloed. Dit kan n.l. ook weer neurologische klachten (o.a. tintelingen) veroorzaken.
Als de B6 en/of foliumzuur-waarden hoog zijn kunnen deze het tekort aan B12 in de homocyste´newaarde maskeren terwijl de methylmalonzuur wel verhoogd kan zijn. Deze twee laatste bepalingen zijn bovendien niet echt strak aan elkaar gekoppeld omdat ze betrokken zijn bij het omzetten van verschillende B12-varianten.

Methylmalonzuur (MMA)
Methylmalonzuur kan verhoogd raken door een tekort aan vitamine B12. In zeer zeldzame gevallen is de oorzaak een gebrek aan een of meer belangrijke enzymen die noodzakelijk zijn voor de stofwisseling. In dit laatste geval spreekt men van Methylmalonacidemie en dit veroorzaakt een sterke verhoging van de methylmalonzuurwaarde in het bloed en urine. 

In het kader van Addison-Biermer
De methylmalonzuur kan dus ook verhoogd raken door een vitamine B12-tekort (adenosylcobalamine) op weefselniveau en kan daardoor van diagnostische betekenis zijn bij het vroegtijdig aantonen van een B12-tekort in de weefsels. Een normale waarde kan een B12-tekort echter niet uitsluiten.
N.B. Bij mensen die antibiotica krijgen kan de MMA waarde normaal zijn ondanks dat er een B12-tekort is.

Homocyste´ne en methylmalonzuur
  • Als de B12-waarde onder het referentiegebied ligt, dan is het tekort al aangetoond en zijn de bepalingen op homocyste´ne en methylmalonzuur niet meer nodig.
  • Met de twee bepalingen is een tekort op weefselniveau soms eerder aan te tonen dan via de B12-waarde in het bloed.
  • Bij een B12-waarde van 100 pmol/l is het mogelijk dat de homocyste´ne en methylmalonzuur niet verhoogd zijn. Toch is er dan sprake van een B12-tekort. Dus met de twee bepalingen is een B12-tekort aan te tonen maar nooit uit te sluiten.
  • De tests op homocyste´ne en methylmalonzuur kunnen een tekort aan B12 op weefselniveau aantonen. Deze tests geven echter geen oorzaak van het tekort aan.
  • Het is niet zo dat als de homocyste´ne niet verhoogd is, dat de methylmalonzuurwaarde daarom ook niet verhoogd kan zijn. En omgekeerd.
  • Als 4 weken na starten van de aanvangsdosering de homocyste´ne- en/of de methylmalonzuurwaarden duidelijk lager zijn geworden, dan is dat een extra bewijs dat er voordien een B12-tekort op weefselniveau was.
  • De praktijk van deze site heeft geleerd dat de tests op homocyste´ne en methylmalonzuur niet goed gebruikt kunnen worden om gedurende de onderhoudsdosering te beoordelen of de injectiefrequentie voldoende is. Blijkbaar geeft het laag zijn van deze twee waarden niet de zekerheid dat overal in het lichaam er voldoende B12 op celniveau is.
    Soms blijkt het n.l. dat enkele weken na de laatste injectie (bij een B12-waarde die volgens het referentiebereik ruim voldoende is) dat dan toch de klachten weer verergeren. Als is die situatie de tests op homocyste´ne en methylmalonzuur worden gedaan geven deze geen verhoging, terwijl als de patiŰnt daarna wel een injectie krijgt, er wel duidelijk verbetering wordt gevoeld. 

 

| Terug naar: Informatie over de ziekte | Naar de beginpagina |