De geschiedenis van de ziekte van Addison-Biermer/Pernicieuze Anemie

Beginpagina

Laatste aanpassing: 29-04-12

Stavoren

In 1822 wordt er een lezing gehouden door James Scarth Combe voor het Royal College of Surgeons te Edinburgh, waarin hij een ziektegeval behandelt dat waarschijnlijk Pernicieuze Anemie was. In 1855 beschreef Thomas Addison, als medicus verbonden aan het Guys Hospital te Londen, het ziektebeeld dat ontstaat door de ziekte Pernicieuze Anemie. In Engelstalige landen wordt de ziekte ook wel Addisons Anaemia genoemd.

 

 

 

 


James Scarth Combe
(1796-1883)		 Thomas Addison
(1793-1860)

In diezelfde eeuw kwam men er ook al achter dat het probleem te maken had met veranderingen van het maagslijmvlies (atrofie van het slijmvlies). Ook Michael Anton Biermer, hoogleraar te Zürich, behandelde de ziekte in een lezing in 1871. Hij beschreef ook de ziekte en voerde de naam Pernicieuze Anemie in. Tientallen jaren was bekend dat dit een dodelijke ziekte was, maar naar de oorzaak is heel lang en uiteindelijk met succes gezocht. De dokters konden wel een (macrocytaire) bloedarmoede waarnemen. Met een bloeduitstrijkje en een microscoop had de huisdokter gauw in de gaten hoe de vlag er voor stond. Het frustrerende was dat hij er niets aan kon doen. Na korte of langere tijd trad de dood zeker in. In die tijd zal er ook wel eens foliumzuur gebrek geweest zijn, waar men toen ook nog geen weet van had, maar wat wel nagenoeg hetzelfde bloedbeeld veroorzaakte. Omdat men het ziektebeeld vroeger altijd het eerste herkende aan de bloedarmoede is het woord anemie gebruikt. Omdat de ziekte dodelijk was kwam het woord pernicieuze er voor te staan.



Voor deze website is ook bekeken "Het Hormoon", het maandblad voor de endocrinologie en uitgegeven door de N.V. Organon te Oss. Vanaf de eerste jaargang in 1931 tot aan de 27e jaargang in 1963, wordt haast in elk jaar gepubliceerd over Pernicieuze Anemie. Hierdoor is het verloop van het onderzoek goed te volgen. In de 15e jaargang (1950) komt een foto voor van Michael Anton Biermer (1827-1892), hoogleraar aan de Interne Kliniek te Zürich. Hij heeft, samen met vele anderen, een belangrijke rol gespeeld bij het ontrafelen van de "anaemia perniciosa".

Michael Anton Biermer
(1827-1892)

Tot 1926 was de ziekte ongeneeslijk. George R. Minot en William P. Murphy uit Boston deden in dat jaar de ontdekking dat de ziekte is te genezen door grote hoeveelheden lever of leverextract te eten. Samen met George H. Whipple ontvingen ze in 1934 hiervoor de Nobelprijs voor geneeskunde. Hierna was de ziekte niet meer dodelijk. 
Het was niet echt het "genezen" van deze ziekte, maar het laatste restje opnamevermogen en heel veel lever eten deed de patiënt opknappen. Later werd dit veel lever eten vervangen door leverinjecties. (Voor nu: als je je herkent in deze ziekte ga dan niet veel lever eten of vitaminepillen slikken, want daarmee verhoog je de waarde in het bloed en daardoor wordt de juiste diagnose en dus de behandeling met injecties onnodig uitgesteld)

"for their discoveries concerning liver therapy in cases of anaemia" 
George Hoyt
Whipple
1878-1976		 George Richards
Minot
1885-1950		 William Parry
Murphy
1892-1987

toespraak Whipple
toespraak Minot
toespraak Murphy
Bekijk hier het filmpje dat William P. Murphy vertoonde aan het slot van zijn toespraak op 10 december 1934, de dag van de uitreikingsceremonie.

Dr. George Hoyt Whipple (1878-1976)

 

In de jaren voor de oorlog ontdekte de hematoloog William B. Castle (1897-1990) dat de pernicieuze anemielijder in het maagsap een stof mist. (Intrinsic Factor)

William B. Castle

In 1948 is door de biochemicus Ernest Lester Smith (1904-1992) de stof die in de lever zat en die voor het herstel zorgde geïsoleerd en voor het eerst vitamine B12 genoemd. Ook kreeg men in die tijd meer zicht op foliumzuur. Voor de wetenschappers op het gebied van scheikunde, stofwisselingsziekten, farmacologie, microbiologie en voeding is B12 een grote uitdaging geweest die uiteindelijk succes heeft gehad, waardoor nu de mensen met deze ziekte goed kunnen worden geholpen. Aan deze ontdekking is een eeuw klinische waarneming en bijna een kwarteeuw biochemisch onderzoek vooraf gegaan. Weer later kwam men er achter dat het een stoornis is in de cellen van het maagslijmvlies (waarschijnlijk door een auto-immuun reactie) waardoor ze onvoldoende spijsverteringssappen produceren en geen intrinsic factor aanmaken, een stof die essentieel is voor de opname van B12. Het is onvoorstelbaar hoeveel publicaties er over deze ziekte zijn verschenen en in heel veel landen is onderzoek gedaan. Pernicieuze Anemie, eerst een dodelijke ziekte, is nu op eenvoudige wijze te behandelen met B12-injecties.

De diagnostiek gaf in het verleden weinig problemen. Na de oorlog werd dit anders. De bloedarmoede die meestal aan de neurologische afwijkingen voorafging, ontbreekt nu in een aantal gevallen. Ook kan een gevoelige tong aanwezig zijn zonder bloedveranderingen. Het feit dat een standaard bloedonderzoek (bijna) geen afwijkingen vertoont bij meerdere gevallen, wordt waarschijnlijk veroorzaakt door een betere voeding, met name meer foliumzuur. Dus meer rauwkost, verse bladgroenten en fruit. Foliumzuur heeft nagenoeg hetzelfde effect op het bloed als vitamine B12 en daarom kan in het normale bloedbeeld de afwijkingen door te weinig B12 gecompenseerd worden door het extra foliumzuur. Met andere woorden: met kan niet meer uitgaan van het idee dat er eerst bloedarmoede moet zijn om een B12-tekort te hebben. Dit ziektebeeld komt in de lijstjes met ziektebeelden op internet eigenlijk niet voor. Alleen via bloedarmoede is dit te vinden en die weg is vaak niet goed omdat andere symptomen zich vaak veel eerder aankondigen dan een te laag Hb.

Proefschriften over dit ziektebeeld

J.  Groen - Klinisch en experimenteel onderzoek over anaemia perniciosa en voorwaardelijke deficiëntie. Amsterdam 1935. 
Meer info->>

H. O. Nieweg - Vitamine B12- en foliumzuurdeficiëntie. Groningen 1953 (Cum Laude). 
Meer info->>

K. te Velde. - Pariëtaal cel antistoffen, chronische gastritis en pernicieuze anemie. Groningen 1967. 
Meer info->>


Hendrik Omgo Nieweg (1922-2006) was hoogleraar
hematologie te Groningen van 1964 tot 1985.


Prof. dr. H.O. Nieweg
In het proefschrift uit 1967 worden duidelijk de bekende klachten beschreven die door een B12-tekort kunnen ontstaan. Hierin staat op blz. 5:
De symptomen, die het klinische beeld van pernicieuze anemie bepalen, zijn het gevolg van gebrek aan vitamine B12. Gebrek aan deze vitamine kan leiden tot:
  • Klachten van de kant van het zenuwstelsel, zoals: prikkelbaarheid, sufheid, emotionele instabiliteit, prikkelingen en een doof gevoel in handen en voeten.
  • Klachten van de kant van het maagdarmkanaal, zoals: brandend gevoel in de tong, moeilijk slikken, maagbezwaren, diarhee en obstipatie.
  • Megaloblastaire anemie.
  • Glossitis.
  • Neurologische afwijkingen door gecombineerde streng- en perifere zenuwdegeneratie, waarbij speciaal de lange neuronen zijn aangetast. (Van der Scheer en Koek, 1938; Nieweg, 1953).

En verder:
"De diagnostiek van pernicieuze anemie biedt in klassieke gevallen weinig moeilijkheden. De laatste jaren zijn dergelijke gevallen echter vrij zeldzaam. (Davidson, 1957). De bloedarmoede , die vroeger meestal aan de neurologische afwijkingen vooraf ging, ontbreekt in een deel der gevallen. Ook kan de glossitis aanwezig zijn zonder bloed- of beenmergveranderingen."

Nu, meer dan 40 jaar later, zijn er nog dokters die de symptomen door een B12-tekort niet kennen en denken dat er zonder bloedarmoede geen B12-tekort kan zijn en  dat er daarom ook niet behandeld hoeft te worden.

-
De naam Pernicieuze Anemie voor dit ziektebeeld?
Vroeger was de bloedarmoede (Anaemia Perniciosa) de eerste test waarmee men deze dodelijke ziekte kon aantonen. Vandaar de naam. Pernicieus wil zeggen verderfelijk, kwaadaardig.
Sinds de levertherapie is de ziekte niet meer dodelijk, dus "pernicieuze" is achterhaald. Bovendien is men er, ook door de test op B12, achter gekomen dat je bij een vitamine B12-tekort lang niet altijd bloedarmoede (anemie) hoeft te hebben. Dus het woord "anemie" is ook niet geschikt om dit ziektebeeld mee aan te duiden. Dit laatste is al ruim 40 jaar bekend.
De term "Pernicieuze Anemie" zorgt dus voor veel verwarring. Daarom is het veel beter om de onderstaande, minder bekende, naam voor deze ziekte te gebruiken.

 ziekte van Addison-Biermer 

De ziekte is al meer dan honderd jaar bekend en sinds de ontdekking van B12 is de ziekte goed te behandelen. Ook is al vrij lang bekend dat men de B12-waarde in het bloed meer als een indicatie moet zien, zeker bij laag/normale waarden en na injecties. Er zijn al jaren betere mogelijkheden om een B12-tekort in de weefsels aan te kunnen tonen. 
Het lijkt er erg veel op dat de opleiding van de medische faculteiten op dit gebied de laatste 40 jaar niet is aangepast aan de huidige stand van de wetenschappelijke kennis op dit specifieke gebied en dus erg achter loopt. 
Bovendien zou het heel verstandig zijn als dit ziektebeeld als een apart item zou worden behandeld en niet alleen als een oorzaak van anemie, want er is lang niet altijd sprake van bloedarmoede bij klachten door een tekort aan vitamine B12. Ook het besef dat een B12-deficiëntie vrijwel nooit te herstellen is, zou dokters  heel anders tegen een B12-tekort aan moeten laten kijken.
Vaak wordt gesproken van de diagnose Addison-Biermer (of Pernicieuze Anemie) als de beginwaarde van de Totaal-B12 lager is dan 100 pmol/l of als er van een macrocytaire anemie sprake is als gevolg van een B12-tekort. Als er in die situatie geen IF-antistoffen worden aangetoond verandert dat de diagnose niet. Bij minder lage beginwaarden wordt deze diagnose niet zo gauw gauw gesteld. Men dient dan te beseffen dat als je maar lang genoeg wacht de waarde ook wel laag wordt en dat er op den duur ook een macrocytaire anemie zal ontstaan. Bij een opnamestoornis wordt een subklinische deficiëntie op den duur ook een klinisch tekort.
Addison en Biermer herkenden en beschreven het ziektebeeld, maar van de oorzaak hadden ze ook geen idee. We weten dat het traject van opname en metabolisme van vitamine B12 ingewikkeld is en dat dit op diverse manieren gestoord kan zijn. Daarom zou men bij een vitamine B12-opnameprobleem altijd moeten spreken van de ziekte van Addison-Biermer, mits de oorzaak niet bij het dieet ligt of door een onderliggende bekende ziekte.

Omdat de ziekte tegenwoordig zo goed te behandelen is hoor je er niet zo vaak over. Ziekten met een slechte prognose worden veel vaker besproken en hebben een bekende naam. Daarbij komt dat als er blijvende schade is, deze kan variëren van een beetje moe en lichte afwijking bij het lopen tot aan altijd doodmoe en een rolstoel toe. Een oproepje in een weekblad gaf direct zo'n tien reacties waarbij de diagnose duidelijk te laat gesteld was. Dit is mede, samen met eigen ervaring uit de naaste omgeving, de reden om deze informatie te verzamelen en de potentiële patiënt op deze manier te waarschuwen. Soms lijkt dit een "vergeten" ziekte. Bij te laat herkennen en dus bij niet behandelen zijn de gevolgen echter net zo ernstig als vroeger. Maar als je met een willekeurige dokter spreekt over iemand die een B12-tekort heeft, dan is het antwoord altijd dat het niet erg is omdat het perfect is te behandelen. En dat is ook zo. En toch...

Injecties werden (en worden) nogal eens als placebo bestempeld.
De B12-waarde in het bloed zal bij het zich ontwikkelen van deze ziekte uiteindelijk van de "gezonde" waarde heel langzaam terug zakken naar waarden onder het referentiegebied. Dit traject kan heel lang duren en in die situatie kunnen er al tekorten zijn op weefselniveau en dus klachten. En dat zonder bloedarmoede. Dit is in het verleden nooit als zodanig gezien. Mensen die in die situatie injecties kregen, voelden zich natuurlijk opknappen, maar gezien de referentiewaarden en een normaal bloedbeeld dacht men dat dit niet mogelijk kon zijn. Vandaar dat je in oudere geschriften kunt lezen dat mensen met diverse aandoeningen en een "normale B12-waarde" baat hadden bij B12-injecties of dat het werd verklaard als door het placebo-effect.
Dit placebo-verhaal schijnt ook nog wel eens tijdens de opleiding behandeld te zijn geweest. Vandaag de dag kom ik nog wel tegen dat het effect dat de patiënt meldt als placebo wordt afgedaan. Dit laatste komt voor als de dokter toch maar enkele injecties geeft bij een laag-normale B12-waarde. De dokter gelooft zelf niet dat laag-normale waarden klachten kunnen geven en dit versterkt zijn placebo gedachte alleen maar.
Maar als de patiënt met een laag-normale waarde toevallig wel een andere, verkeerde, diagnose heeft gekregen dan lijken de B12-injecties ook bij die diagnose te werken en dan komt men niet met het placebo-idee. Door het fenomeen laag-normale B12-waarden gaat er dus regelmatig wat mis met het stellen van de juiste diagnose.
Ook bij de behandeling wordt er nogal eens vanuit gegaan dat de algemene aanvangs- en onderhoudsdosering voor iedereen voldoende zou moeten zijn en dat extra injecties alleen maar als "pepmiddel" zouden werken. De ervaring met deze site is dat dat pertinent niet het geval is, maar dat de injecties werkelijk helpen. (op weefselniveau)

-
Addison-Biermer in het internettijdperk
Vroeger was het meestal: "De dokter zal het wel weten, hij heeft er voor gestudeerd."
Nu, in het internettijdperk, gaat de patiënt zelf ook op onderzoek uit en gaat zich "specialiseren" in zijn eigen ziektebeeld. De kritische patiënt kan van de aangeboden informatie bestwel het kaf van het koren scheiden.
Op het gebied van B12 loopt naar mijn gevoel de opleiding meer dan veertig jaar achter, maar de patiënt vindt op het internet de laatste ontwikkelingen en inzichten op dit gebied. Bovendien bouwen patiënten door de contacten op het internet steeds meer B12-ervaringskennis op die de boekenkennis over B12 reeds lang voorbij is gestreefd.
Dit alles zorgt ervoor dat dit regelmatig botst bij bezoeken aan dokters. De dokter die er vanuit gaat dat wat hij of zij hierover geleerd heeft helemaal juist is en de patiënt die op dit ene kleine gebied over de laatste informatie, nieuwste inzichten en ervaringen beschikt. De patiënten moeten hierdoor vaak een strijd voeren tegen hun dokter voor de juiste diagnose en behandeling. Voor patiënten die door het B12-tekort toch al zo weinig energie hebben, is het erg zwaar om deze strijd vol te houden. Ook deze website is vooral gemaakt doormiddel van opgedane ervaringskennis.
Medische websites anno 2010
Op nagenoeg geen enkele medische website kom je de ziekte van Addison-Biermer tegen. Vitamine B12-tekort komt soms ter sprake, maar dan vooral als mogelijke oorzaak van bloedarmoede, terwijl de meeste mensen met klachten door B12-deficiëntie (op weefselniveau) helemaal geen bloedarmoede hebben. Die komt pas in een veel later (te laat) stadium. 
Ook komt B12-tekort wel ter sprake als oorzaak van homocysteïnemie. Maar vrijwel nooit wordt de relatie met een opnamestoornis van B12 gelegd, dus met de ziekte van deze site en als dan wel flink foliumzuur wordt voorgeschreven, dan gaat het helemaal fout. 

Mijlpaal
2008 Invoering Actief-B12 test
Van de gangbare B12-test (Totaal-B12) is al heel lang bekend dat laag-normale uitslagen een B12-deficiëntie niet kunnen uitsluiten. De Actief-B12 (Holo-TC ) is waarschijnlijk een test waarbij dit nadeel in veel mindere mate het geval zal zijn. Vandaar dat het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam en het Medisch Spectrum Twente in Enschede deze nieuwe test vanaf juni 2008 als standaardtest voor B12 hebben ingevoerd.
Afdeling Klinische Chemie, Erasmus MC:
"Voor de vraagstelling “vitamine B12 deficiëntie” wordt door de AKC al vele jaren de bepaling van vitamine B12 in serum als diagnostische test aangeboden. Door de toename in kennis van de metabole gevolgen van een tekort aan vitamine B12 weten we dat die bepaling niet voldoende sensitief is om alle vitamine B12 deficiënties op te sporen. De biochemische achtergrond daarvan is dat vitamine B12 in serum verdeeld is over twee verschillende transporteiwitten, waarvan slechts één vitamine B12 beschikbaar maakt voor de weefsels. Dat is het transcobalamine-gebonden vitamine B12. Niet alleen in theorie maar ook in de praktijk blijkt de verhouding sensitiviteit/specificiteit voor de opsporing van vitamine B12 deficiënties gunstiger voor het transcobalamine-gebonden B12 dan voor de totale B12-concentratie in serum. 
Sinds kort beschikken we over de mogelijkheid deze nieuwe parameter, die “actief B12” wordt genoemd, reproduceerbaar en geautomatiseerd te meten. Om praktijkervaring met de nieuwe bepaling op te doen, zullen we voorlopig gedurende een aantal maanden bij elke aanvraag voor een vitamine B12 bepaling de bepaling van actief B12 toevoegen als de uitslag van totaal B12 lager is dan 300 pmol/l. Onderzoek heeft namelijk uitgewezen dat onder die waarde het aantal discrepante uitslagen significant toeneemt. Als, na deze evaluatieperiode, zou blijken dat de actiefB12 bepaling de totaalB12 bepaling geheel kan vervangen, zal deze laatste voor de indicatie deficiëntie-onderzoek kunnen worden afgeschaft. Voor de afname van het bloedmonster heeft deze verandering geen gevolgen."  Lees hier meer

Dit is een belangrijke ontwikkeling in de lange geschiedenis van dit ziektebeeld. Het nadeel is dat nu gedurende een hele lange tijd er twee tests gebruikt worden die niet te vergelijken zijn met totaal verschillende referentiegebieden.
Bovendien is het merendeel van de huisartsen en specialisten nog steeds niet goed op de hoogte van het "grijze gebied" van de laag-normale waarden van de Totaal-B12. Deze laatste test zal nog jaren in gebruik blijven en daarom zou het erg zinvol zijn als er (weer) een artikel voor dokters gepubliceerd zou worden dat hen wijst op dit grijze gebied. In het algemeen zou er ook eens duidelijk richting moeten worden gegeven omtrent vitamine B12-deficiëntie. Dus dat we te maken hebben met een echt medisch probleem, want dit is vandaag de dag echt nodig om dit te benadrukken.

Eerste B12-spreekuur

B12-spreekuur
Het MC|Zuiderzee in Lelystad heeft vanaf 2010 een speciaal spreekuur voor mensen met B12-deficiëntie. 
Het succes van het spreekuur is zo groot dat er gedurende heel 2012 een patiëntenstop was. 
Hopelijk is dit het begin van een tijd waarin dokters B12-deficiëntie serieuzer zullen nemen. Er eerder op prikken en bij laag-normale waarden de B12-status verder gaan beoordelen. En niet dralen met de start van de injecties en vooral in voldoende mate. In het begin is de meeste winst te behalen, dus starten met veel injecties. Later pas de injectie-frequentie opvoeren is vaak te laat.
Lees het hier. Een initiatief wat lovenswaardig is.

 

| Terug naar: Informatie over de ziekte | Naar de beginpagina |