Tests en B12-tekort

Beginpagina

Laatste aanpassing: 20-09-17

Het ligt voor de hand om bij iemand die met de bekende symptomen bij de dokter komt, een volledig bloedonderzoek te laten doen. Dat zijn dus de hematologische metingen die samen het bloedbeeld vormen. De belangrijkste in verband met B12 worden in de tabel vermeld. Zelfs met een normaal bloedbeeld kan er dus wel een B12-tekort zijn. Van groot belang blijft dus het herkennen van de symptomen en dan dus gericht verder zoeken via de andere metingen, zelfs al is het bloedbeeld normaal en de B12 niet beneden 150 pmol/l en de patiŰnt jong.
De tests vallende onder "bloedbeeld" en "chemie" zijn om een mogelijk B12-tekort te beoordelen. De laatste tests dienen om de oorzaak van een tekort (Addison-Biermer) te onderzoeken. 

B12-tekort ?
(functioneel tekort)

mogelijk

waarschijnlijk

zeer waarschijnlijk

Hematologie
Hb normaal ja    
Hb te laag (bloedarmoede) ja ▒ 1 op 10    
MCV normaal  ja    
MCV te hoog > 100   ja (of foliumzuurtekort)  
MCV te hoog > 110     ja (of foliumzuurtekort) <--
Erytrocyten aantal normaal ja    
Erytrocyten aantal te laag   ja (of foliumzuurtekort)  
Reticulocyten aantal te laag kan door B12-tekort    
Leukocyten aantal te laag (soms te hoog) kan bij B12-tekort    
Hypergesegmenteerde neutrofiele
granulocyten
kan door B12-tekort    
Trombocyten aantal te laag kan door B12-tekort    
Hematocriet te laag kan door B12-tekort    
MCH te hoog kan door B12-tekort    
BSE (bezinking) te hoog  kan door B12-tekort    
Chemie      
Vitamine B12 < 350 pmol/l ja    
Vitamine B12 < 150 pmol/l   ja  
Vitamine B12 < 125 pmol/l     ja <--
Homocyste´ne normaal (tHcy) ja    
Homocyste´ne verhoogd (tHcy)   ja (of folium-, B6-tekort)  
Methylmalonzuur normaal (MMA) ja (bij 10%)    
Methylmalonzuur verhoogd (MMA)     ja <--
Actief B12 (Holo-TC) 35-50 pmol/l   ja (MMA + tHcy testen)  
Actief B12 (Holo-TC) < 35 pmol/l     ja <--
LD/LDH sterk verhoogd kan door B12-tekort    
Totaal Bilirubine verhoogd kan door B12-tekort    
CRP verhoogd kan door B12-tekort    

Addison-Biermer (= PA) ?
(opnamestoornis)

 mogelijk zeker 
Vitamine B12 < 100 pmol/l   zeer waarschijnlijk
Actief B12 (Holo-TC) < 20 pmol/l   zeer waarschijnlijk
Gastrine > 200 pmol/l   zeer waarschijnlijk
Chronische gastritis type A negatief ja  
Chronische gastritis type A positief   ja <--
Intrinsic factor-antistoffen negatief ja    
Intrinsic factor-antistoffen positief   ja <--
PariŰtaalcel-antistoffen negatief  ja  
PariŰtaalcel-antistoffen positief   ja <--
Schillingtest I niet afwijkend ja  
Schillingtest I afwijkend en
Schillingtest II (met IF) normaal 
  Ja <--

De hematologische metingen (bloedbeeld) en de andere metingen zijn bedoeld om een B12-tekort te achterhalen. Deze metingen moeten gedaan zijn voordat een B12-injectie gegeven wordt. Deze waarden reageren n.l. op de injectie (bij een tekort) en hiermee wordt dan een tekort aan B12 nog eens bevestigd.

Bij laag/normale B12-waarden (dus waarden die nog boven de onderste referentiewaarde liggen) en klachten die aan een B12-tekort doen denken, dan zijn de homocyste´ne-, methylmalonzuur-metingen belangrijke markers voor het aantonen van een B12-tekort in de cellen/weefsels. Als na injecties deze waarden zich normaliseren, dan is dit het bewijs dat er daarvoor van een tekort aan B12 sprake was. Met niet-verhoogde homocyste´ne- en methylmalonzuurwaarden is een tekort op weefselniveau niet met 100% zekerheid uit te sluiten.

De standaard B12-test.
De gangbare B12-test is niet zo betrouwbaar om een B12-tekort aan te tonen of uit te sluiten. In de praktijk bestaat er een groot grijs gebied boven de onderste referentiegrens. In dit gebied is testen op homocyste´ne en methylmalonzuur van belang. Daarnaast zijn de referenties per laboratorium nogal verschillend.
De huidige tests kunnen ook een vals-normale uitslag geven. Voor meer info klik hier.

De methylmalonzuur in de urine (UMMA) is iets betrouwbaarder dan MMA om een B12-tekort aan te tonen, maar kan soms toch een vals-negatieve uitslag geven. Deze test is in Nederland op enkele plaatsen mogelijk. Voor meer achtergrondinformatie klik hier.
De test op methylmalonzuur kan vals negatieve uitslagen geven als in de maanden daarvoor Antibiotica is geslikt. De test geeft hierdoor een lagere waarde.

Referentiewaarden MMA (methylmalonzuur)
UMCG (juli 2014) 90 - 340 nmol/l
Erasmus MC (juli 2014) < 0,45 Ámol/l of < 450 nmol/l
VU MC (juli 2014) 30 - 310 nmol/l

Homocyste´ne dient nuchter geprikt te worden.

De Holo TC-test (tegenwoordig Actief-B12) kan in Rotterdam gedaan worden bij de Afdeling Klinische Chemie van het Erasmus Medisch Centrum. Meer info... 

Hier is de Actief-B12 (=Holo-TC test) beschikbaar.
Erasmus Medisch Centrum, Rotterdam ref. 21 - 117 pmol/l
(Afd. Klinische Chemie EMC adviseert een ondergrens van 32 pmol/l klik hier)
Medisch Spectrum Twente, Enschede ref. 20 - 120 pmol/l
Het lab waar je laat testen kan altijd het bloedmonster opsturen naar een van deze ziekenhuizen.

Duitse bronnen
Labmed Dortmund, Laborinformation Nr. 81/september 2006: klik hier. (35 - 50 pmol/l is grijs gebied)
De Universiteits Kliniek van Saarland werkt met een ondergrens =<35 pmol/l en een grijs gebied van 36 - 50 pmol/l. Presentatie uit 2010. klik hier.
 Lees het artikel in het Deutsches ─zteblatt uit 2008: klik hier.
Institut fŘr Medizinische Diagnostik Oderland, Frankfurt. <35 pmol/l = tekort en 35 - 49 pmol/l latent tekort.

Voor meer Duitstalige info hierover klik hier hier en ook hier. En een Engels artikel uit Duitsland, klik hier.

In Duitsland wordt dus vaak de ondergrens van 35 pmol/l aangehouden en daarboven nog een "grijs gebied" tot 50 pmol/l.

De metingen om Addison-Biermer aan te tonen (klassieke benaming Pernicieuze Anemie) geven een bepaalde oorzaak van het tekort (tekort aan Intrinsic factor productie en/of IF-antistoffen in het bloed). Dit is de meest voorkomende oorzaak van een B12-tekort.  De test op de antistoffen kan altijd en de Schillingtest wordt niet be´nvloed door injecties van meer dan een week geleden. Met deze laatste test kan niet in alle gevallen een opnamestoring aangetoond worden. Meer hierover. Deze test wordt weinig meer gebruikt.

Intrinsic factor-antistoffen komen voor bij 70% van de mensen met de ziekte van Addison-Biermer. Dus als deze niet worden aangetoond kun je nog best wel deze ziekte hebben. Je kunt met deze test de ziekte wel aantonen maar er dus niet mee uitsluiten!
Deze antistoffen verhinderen de binding van de Intrinsic Factor met de vitamine B12 uit het voedsel.
Deze antistoffen kunnen al in het bloed voorkomen, ver voordat de klachten door een B12-tekort zich manifesteren en bij een B12-waarde die ruim boven de onderste referentiewaarde ligt.

Antistoffen tegen pariŰtale cellen (maagzuur- en IF-producerende cellen) komen bij mensen met Addison-Biermer vaak voor. Echter ook bij mensen die de ziekte (nog) niet hebben komen ze nogal eens voor. Dus dit is niet een echt specifieke meting voor het aantonen van de ziekte. Toch kan het een voorteken hiervan zijn omdat deze antistoffen aanwezig zijn in combinatie met een Chronische Gastritis type A (auto-immuun gastritis). Hierdoor neemt de maagzuurproductie langzaam af en hiermee ook de IF-productie. Kijk hier voor meer informatie.
Deze twee antistoffen het liefst testen nog voor er injecties zijn gegeven. Na starten injecties hierop testen minstens een week na de laatste injectie.

Het hormoon gastrine heeft als hoofddoel het stimuleren van de maagzuurproductie. Gastrine wordt afgescheiden in de bloedbaan o.a. bij het nuttigen van een maaltijd. Door de voeding stijgt de pH in de maag (minder zuur). De afscheiding van gastrine wordt geremd door een lage pH. Er bestaat dus een regelsysteem dat de zuurgraad van de maag regelt via de gastrine. Bij de ziekte van Addison-Biermer produceren de pariŰtale cellen van de maag te weinig maagzuur. Daardoor reageert het regelsysteem met een verhoogde gastrinewaarde. Als er geen andere oorzaken zijn van de verhoogde gastrine (b.v. gebruik maagzuurremmers, gastrine producerende tumor) dan duidt een verhoging hiervan in het bloed in de richting van Addison-Biermer (Pernicieuze Anemie). In die zin kan de test van diagnostische waarde zijn bij dit ziektebeeld.

Als iemand eenmaal een B12-injectie heeft gehad, dan is de B12-spiegel in het bloed gedurende vele maanden tot soms enkele jaren  nietszeggend over de B12-status van de patiŰnt. Dus dan zegt de waarde niets over de lichaamsvoorraad, het opnamevermogen en of de patiŰnt wel of niet klachten door een B12-tekort kan hebben. Ook de tests op homocyste´ne en methylmalonzuur (MMA) zijn in die stituatie niet geschikt om tekort op weefselniveau te herkennen. En de Holo-TC test ook niet.

Hb=hemoglobine (geeft bloedarmoede aan)
MCV=Mean Corpuscular Volume (gemiddeld volume rode bloedcellen)
Erytrocyten=rode bloedcellen 
Reticulocyten=voorlopers van de rode bloedcellen
Trombocyten=bloedplaatjes
BSE=bloedbezinking
MCH=gemiddelde hemoglobine per rode bloedcel
Leukocyten=witte bloedcellen
Hematocriet=% volume rode bloedcellen in het totaal bloedvolume
LD/LDH=lactaatdehydrogenase
Holo TC=Holo-transcobalamine= Actief B12
tHcy=totaal homocyste´ne
MMA=Methylmalonic Acid
UMMA=Urinary Methylmalonic Acid (MMA/creatinine ratio)
Referentiewaarden
Klik op het logo voor uitgebreide informatie over de diverse referentiewaarden. Site van de Samenwerkende Artsenlaboratoria & diagnostische centra in Nederland.


Informatie over bloedtests
Meer informatie over de diverse tests. Klik op de logo's.

Algemene info over tests (uwbloedserieus.nl)

Wie doet wat database


Globale leeftijdsafhankelijke ondergrenzen voor Totaal B12
Houd er rekening mee dat bij veel tests de gevonden waarde (en referentiewaarden) in verschillende eenheden kan worden uitgedrukt. Dus getalletjes kunnen niet altijd zondermeer met elkaar vergeleken worden. Bovendien kan geen enkele referentiegrens scherp gebruikt worden en bij vitamine B12 in het bijzonder. Een langzame neergaande lijn kan dan een belangrijk gegeven zijn.
De waarden voor B12 verschillen per laboratorium nogal eens door de testmethode. Om een trend te bekijken is het dus beter om de B12 steeds bij het zelfde laboratorium te laten meten. Het gaat hier om waarden van mensen die nog nooit een B12-injectie hebben gehad.

leeftijd

ondergrens in pmol/l

ondergrens in pg/ml

2 t/m 5 jaar

400

540

6 t/m 10 jaar

350

480

11 t/m 14 jaar

300

400

15 t/m 19 jaar

250

340

20 t/m 29 jaar

200

270

30 t/m 39 jaar

180

245

40 t/m 49 jaar

160

220

50 jaar en ouder

150

200

Dit zijn gemiddelde waarden. Het is een indicatie. Boven elke ondergrens zit ook nog  een grijs gebied van ongeveer 150 pmol/l (of 200 pg/ml). Bij klachten die aan een B12-tekort doen denken en daarnaast een waarde in het grijze gebied (de laag-normale waarden), kan dit betekenen dat er dus een tekort aan B12 op weefselniveau kan bestaan.


Foliumzuur (vit. B11)
Bij een B12-tekort komt ook vaak foliumzuurtekort voor. Het is in elk geval zaak om foliumzuur ook altijd te laten testen. Moet ruim binnen de referenties zijn als de behandeling is gestart.

Vitamine B6
In nogal wat gevallen van een onbehandeld B12-tekort is de B6 verhoogd. Het lijkt in die situatie te stapelen. Dat kan ook de reden zijn dat er gedacht wordt dat een verhoogde B6-waarde tintelingen kunnen veroorzaken, terwijl deze dan ook kunnen komen door een functioneel B12-tekort. In deze situatie geen vitamines slikken waarin B6 zit.
Mogeljk dat door de B12-injecties de B6-waarde gaat zakken.

Voor het geval dat de B6 te laag is, dan moet deze aangevuld worden als met de behandeling wordt gestart. De waarde moet hierdoor ruim binnen de referenties komen.

Vitamine D3 (OH-25)
De vitamine D3 wordt nogal eens te laag getest bij een onbehandeld B12-tekort.
Het is dus van belang hier ook op te prikken. Volgens de nieuwste inzichten moet deze waarde  boven 80 nmol/l zijn. Meer info hierover  klik hier.

-

Holo-TC = Actief B12
In 2008 zijn het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam en het Medisch Spectrum Twente in Enschede overgeschakeld op de Holo-TC test die nu Actief B12 wordt genoemd. Dit voorbeeld zal hopelijk door veel ziekenhuizen en laboratoria worden gevolgd. De reden: "Onderzoek heeft namelijk uitgewezen dat bij waarden onder de 300 pmol/l van de Totaal B12 test,  het aantal discrepante uitslagen significant toeneemt". 
Voorlopig referentiegebied voor Actief B12: 20 - 120 pmol/l
Ook zal deze ondergrens niet scherp gebruikt kunnen worden. Bij waarden <35 pmol/l en klachten die op B12-deficiŰntie duiden, is het zaak om de B12-status op weefselniveau te beoordelen (MMA en homocyste´ne) en eventueel te testen op IF-antistoffen en gastrine.

-

Geen bloedarmoede maar wel B12-problemen
Huisartsen kunnen gebruik maken van de "Standaard anemie", van het Landelijke Huisartsen Genootschap. Dit is een hulpmiddel om te achterhalen wat de oorzaak van de anemie (bloedarmoede) is. Als de bloedarmoede door een B12-tekort is ontstaan dan kan deze standaard de dokter op het spoor van een B12-tekort brengen.
Het probleem is echter dat veel dokters deze richtlijn omgekeerd ook gaan gebruiken. Men redeneert dan: als er geen bloedarmoede is kan er ook geen B12-tekort zijn. Niets is minder waar en hierdoor wordt de diagnose "B12-tekort" nogal eens gemist...
Het is n.l. al vele jaren bekend dat er een B12-tekort kan zijn zonder bloedarmoede. Zelfs met een normaal bloedbeeld. Klik hier.

-

De onderste referentiewaarde voor B12 is niet scherp
Rond de onderste referentiewaarde voor B12 is een groot grijs gebied, waarin een B12-tekort niet met zekerheid aangetoond of uitgesloten kan worden. Dus er kan niet gezegd worden er boven is goed en er onder is fout. 
De gemiddelde B12-waarde van gezonde mensen is ongeveer 350 pmol/l. 
Als de ziekte zich ontwikkelt, kan het jaren duren voordat de "gezonde" B12-waarde is gedaald tot de onderste referentiegrens. Al die tijd is de B12-balans negatief (dit kan al klachten veroorzaken), maar de absolute waarde die gemeten wordt zit nog binnen het referentiegebied. Het is dan belangrijk om enkele keren, b.v. om de twee maanden, te meten. Hiermee kan dan een dalende trend waargenomen worden. Dit zegt veel meer dan een eenmalige meting die binnen het lijstje valt en zeker als de klachten aan een B12-tekort doen denken.
Ook is de meting een totaal cobalamine (B12) meting, dus biologisch actieve en niet-actieve B12. En als er in verhouding meer niet-actieve B12 in het bloed zit geeft dit ook nog een te rooskleurig beeld.
Laag/normale B12-waarden
Bij laag/normale B12-waarden en klachten die wel eens door een B12-tekort zouden kunnen komen, dan is het zeer aan te raden om de homocyste´ne- en methylmalonzuurwaarden te bepalen. Bij een B12-tekort zijn deze waarden verhoogd (niet in alle gevallen!).
Deze tests geven een veel beter inzicht in een mogelijk B12-tekort dan de B12-spiegel van het bloed.
Voor externe medische informatie hierover klik hier.

-

Absolute waarde en trend
De absolute waarde is bij vitamine B12 (ook bij Actief B12) niet alleenzaligmakend. Stel de B12-waarde blijkt 220 pmol/l te zijn en lijkt geen probleem. Anders is de situatie als een jaar eerder ook getest is en dat toen de waarde 350 pmol/l was. Dus een duidelijke dalende trend. Hiermee is gezegd dat de absolute waarde (de waarde van het moment) niet alles zegt, maar dat de trend (de verandering) meer zegt over een eventueel B12-probleem.
Hetzelfde geldt voor MMA (methylmalonzuur) en homocyste´ne. Het kan zijn dat iemand van nature (in gezonde situatie) waarden hiervoor heeft die onderin het referentiegebied liggen. Bij een zich aandienend B12-tekort zullen deze mensen veel minder gauw een waarde hebben die boven de referenties uitkomt. Hier is het dus ook belangrijker om de trend van de waarden te beoordelen dan naar een enkele waarde te kijken. Aangezien deze tests in gezonde situatie niet gedaan worden, kunnen normale waarden (binnen de referenties) een tekort niet uitsluiten.
Bij het beoordelen van waarden is dit in het algemeen van belang, maar aangaande B12-tekort dient men deze kennis in het bijzonder bij de beoordeling van de tests te betrekken. 

-

Valkuilen bij diagnose en behandeling


Onderzoek naar een tekort aan B12
-Test op homocyste´ne.
Als deze verhoogd is dan kan dat door een tekort aan B6, foliumzuur of B12 komen.
-Test op methylmalonzuur.  Als deze verhoogd is dan is er sprake van een B12-tekort op weefselniveau.

Als deze waarden niet verhoogd zijn kan de patiŰnt nog wel een tekort in de weefsels hebben. Dus...

Met deze tests is een B12-tekort aantoonbaar, maar niet uit te sluiten !


Onderzoek naar de oorzaak (Addison-Biermer)
De belangrijkste tests om de ziekte van Addison-Biermer aan te tonen als oorzaak van het B12-tekort zijn:
-Test op Intrinsic Factor-antistoffen. Als deze test positief uitvalt, dus antistoffen aangetoond, dan is de ziekte een feit.
-Schillingtest. Bij een afwijkende test deel I en een normale test deel II, dan is er te weinig IF-productie en is de ziekte een feit.
-Gastroscopie, dus onderzoek van de maag. Als een chronische gastritis type A, de z.g. auto-immuun gastritis aangetoond wordt, dan is de ziekte een feit.
-Gastrine. Een hoge waarde voor gastrine kan op deze ziekte wijzen, tenminste als geen maagzuurremmers worden gebruikt.

Als een van deze tests afwijkend is dan is de ziekte van Addison-Biermer dus aangetoond. Maar je kunt ook deze ziekte hebben zonder dat deze vier tests afwijkingen vertonen. Dus...

Met deze tests is de ziekte aantoonbaar, maar niet uit te sluiten !


Beoordeling van de behandeling B12-deficiŰntie
Heel kort na de eerste injectie (binnen een halfuur) schiet de B12 in het bloed naar een flinke hoge waarde. Dus...

Na starten van de injecties zijn de "normale" ref. waarden niet meer te gebruiken !
Geldt ook voor de Actief-B12 (Holo-TC) !

Na starten van de behandeling zijn de tests op homocyste´ne en methylmalonzuur te gebruiken als vergelijk met deze waarden van voor de behandeling. Als de waarden na vier weken injecties duidelijk gezakt zijn, dan wordt hiermee het tekort bevestigd. Maar...

Met de tests op methylmalonzuur en homocyste´ne kan de behandeling op zich (injectiefrequentie) niet beoordeeld worden !


Neurologisch functie-onderzoek bij B12-deficiŰntie
Vanwege de gevoelloosheid en tintelingen door het B12-tekort wordt nogal eens een functie-onderzoek gedaan. Veelal is dit een S.S.E.P. onderzoek waarbij de geleidingssnelheid van een aantal gevoelszenuwbanen in armen en benen wordt gemeten. Het lichaam is echter gevoeliger dan deze test. Dus een test die normale waarden geeft zegt nog niet dat er niets aan de hand is. Wel is het soms zinvol om voor de behandeling en na de aanvangsdosering te meten om het effect hiervan te beoordelen. Dus...

Met deze test zijn aangetaste zenuwen soms aantoonbaar, maar niet uit te sluiten !

 | Terug naar: Diagnose/onderzoeken | Naar de beginpagina |