Start Omhoog Zoek in onze side De Porfyrie Pagina Inhoud

Episodische psychosen

 Ned Tijdschr Geneeskd 1985:129: nr 5; 212-215

 Episodische psychosen, porfyrie en aminozuurstofwisseling

 Dr. L. Pepplinkhuizen en A. Wunderink

 Samenvatting

  Naar aanleiding van de ziektegeschiedenis van twee psychotische patiŽnten met karakteristieke symptomen, gelijkend op door LSD geÔnduceerde psychosen, wordt nader ingegaan op de mogelijkheid dat hun psychotische toestand het gevolg is van een stofwisselingsstoornis, waarbij endogeen hallucinogenen worden gevormd. Een versterkte afbraak van serine tot glycerine, zoals dat ook bij porfyrie kan optreden, leidt tot overmatige productie van methy≠leentetrahydrofolaat, waarbij vorming van alicyli≠sche alkaloÔden met hallucinogene eigenschappen mogelijk is. Na volledig herstel reageerden verscheidene patiŽnten op een geringe orale belasting met serine en (of) glycine met depersonalisatie, psychedelische of psychotische symptomen. De reactie lijkt specifiek te zijn voor de beschreven poep patiŽnten, lijdend aan episodisch acute polymorfe psychosen.

Inleiding

  In dit artikel wordt het verband besproken tussen episodische psychosen, porfyrie en aminozuurstofwisseling naar aanleiding van twee patiŽnten, die wegens ernstige psychotische verschijnselen opgenomen werden op de afdeling Psychiatrie van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt. Het psychotische beeld toonde grote overeenkomst met wat men kan waarnemen bij het gebruik van ,,geestverruimende middelenĒ, zoals LSD, mescaline en aanverwante stoffen. Wij konden vaststellen dat dit specifieke psychotische syndroom veroorzaakt werd door een abnormaal metabolisme van enkele aminozuren. Het syndroom is gekenmerkt door de hierna beschreven stoornissen in de verwerking van zintuiglijke prikkels. Het beloop is episodisch met relatief kortdurende ziekteperioden.

Ziektegeschiedenissen

  PatiŽnte A was een 24-jarige vrouw, lijdend aan angstige n toornige stemmingsstoornissen sinds haar menarche. Enige jaren later ontstonden depersonalisatieverschijnselen en werden soms ook hallucinaties, paranoÔde wanen en katatone verschijnselen waargenomen. Sedertdien werd zij met een wisselende frequentie in psychiatrische ziekenhuizen opgenomen. Achteraf gezien lijkt behandeling met neuroleptica ter onderdrukking van de psychotische symptomen bijzonder ineffectief te zijn geweest. Het herstel van de psychotische episoden was desondanks steeds volledig, en - naar het scheen - spontaan.

  Voorafgaande aan de opname in ons ziekenhuis in 1976 sprong patiŽnte uit een raam op bevel van gehallucineerde stemmen. Een beenbreuk moest op operatieve wijze onder algehele anesthesie worden behandeld. Wegens een persisterend ,,delierí. werd patiŽnte van de chirurgische afdeling naar onze afdeling overgeplaatst. In plaats van het verwachte delier werd echter een karakteristiek psychotisch beeld waargenomen. PatiŽnte lag geheel bewegingloos te bed, het bewustzijn was helder, de oriŽntatie intact en zij antwoordde adequaat op de haar gestelde vragen. Zij leed onder allerlei kleurrijke hallucinaties, die zij omschreef als ďkleurige geestenĒ, die bovendien tot haar spraken. De gezichten van de aanwezige artsen en van het verplegende personeel zag zij vervormd en vreemd gekleurd haar witte ziekenhuiskamer was voor haar onmetelijk groot en uitge≠strekt en de wanden leken te pulseren; zij zag op de muren heldere kleurrijke caleidoscopische patronen. Zij vergeleek haar kamer met een tempel en was er soms van overtuigd een engel te zijn, doordat zij het idee had onsterfelijk te zijn omdat het voortstromen van de tijd tot stilstand was gekomen. Het tijdsbeleven was overigens wisselend sterk gestoord: naast de gewaarwording van stilstand van de tijd had zij soms de ervaring dat de tijd razendsnel voorbij vloog; dan weer was het alsof alle gebeurtenissen als een serie diaís, elk onafhankelijk van elkaar. aan haar werden gepresenteerd. Zij was daarbij buitengewoon angstig, had wijde pupillen, een snelle hartactie en zij transpireerde hevig. Soms brak zij door haar akinetische toestand heen en trachtte dan, daar stemmen haar dit ingaven, zich in brand te steken of met messen te verwonden. Telkens weer bleken neuroleptica. behalve een wel geobserveerd sederend effect, geen enkel antipsychotisch effect te hebben.

  In de maanden na opname ontstonden diverse complicaties van neurologische aard zoals dubbelzien. polyneuropathie en slikmoeilijkheden. Nog later traden toestanden op waarbij zij urenlang kataleptisch was, voorafgegaan door koliekachtige buikpijnen. Het beloop van het ziektebeeld, de beschreven combinatie van neurologische, interne en psychiatrische symptomen en het gegeven dat deze verergerden na een narcose, deed het vermoeden rijzen dat patiŽnte aan acute intermitterende porfyrie leed. Het onderzoek naar porfobilinogeen in de urine was echter negatief.

  De ongewijzigde psychotische toestand en de toenemende ernst van de neurologische complicaties deden het behandelende team besluiten patiŽnte desalniettemin te behandelen met hoge doses glucose. Dit kan een dramatische verbetering geven bij patiŽnten met acute porfyrie. Drie dagen nadat begonnen werd met de toediening van veel glucose en andere koolhydraten hield de psychose zeer plotseling, van de ene minuut op de andere, op te bestaan. Zowel artsen, verpleging als patiŽnte zelf waren zeer verbaasd door deze plotselinge ommekeer. Een dieet, koolhydraatrijk met weinig eiwit en een laag vetgehalte, werd haar voorgeschreven.

  In de periode die volgde op dit herstel bleek echter dat het incidenteel eten van haring of patates frites met mayonaise opnieuw een psychotische toestand opwekte, die enkele uren na het gebruik van het ontraden voedsel optrad en een halve dag duurde. Later bleek het heel goed mogelijk te zijn om het dieet langzamerhand uit te breiden en tenslotte was geen speciaal dieet meer nodig. Enkele maanden later, nadat volledig herstel was ingetreden, kreeg patiŽnte wegens hoofdpijn een barbituraat bevattend analgeticum. Er volgde een heftige psychose, die ruim 5 dagen duurde, ondanks onmiddellijk bij het uitbreken ingestelde dieet≠maatregelen.

  PatiŽnte B was bij opname 19 jaar. Zij was altijd gezond geweest totdat zij haar huisarts bezocht wegens een urineweginfectie. zij kreeg een sulfapreparaat voorgeschreven, waarop zij met depersonalisatieverschijnselen reageerde. Bovendien kreeg zij koliekachtige buikpijnen, waarvoor toen een drank werd voorgeschreven die fenobarbital bevatte. Enige uren later hallucineerde zij heftig en zag de voorwerpen in haar omgeving sterk vervormd en in prach≠tige kleuren. Gebouwen zag zij verbrokkelen, ombuigen en in de verte verdwijnen. Ook haar eigen lichaam leek steeds van vorm te veranderen. De randen van allerlei voorwerpen schitterden in alle kleuren van de regenhoog.

  Bij opname was zij extreem angstig. maar zij lag, net als onze eerste patiŽnte, bewegingloos te bed en af en toe was zij kataleptisch. De oriŽntatie in tijd en plaats was ongestoord. Direct na opname werd, zo nodig geforceerd, veel glucose toegediend en na vier dagen was zij grotendeels weer hersteld. Wel bleef zij enkele weken lang derealisatieklachten houden. Zij verliet na enige tijd geheel hersteld de afdeling. Deze patiŽnte had bij opname wel porfyrinen in de urine. zodat haar verschijnselen konden worden toege≠schreven aan acute porfyrie. Zij bleek bij nader onderzoek aan porphyria variegata te lijden.

Beschouwing

  Deze observatie van een patiŽnte met een episo≠disch acute psychose en van een patiŽnte met acute porfyrie leidde tot de hypothese dat de psychiatrische verschijnselen van beide syndromen dezelfde pathogenese hadden. Ze zouden ontstaan doordat bij verhoogd gebruik van glycine zoveel serine in glycine wordt omgezet dat er een overmaat aan methyleentetrahydrofolaat ontstaat. De overmaat aan methy≠leentetrahydrofolaat splitst zich in tetrahydrofolaat en formaldehyde. De laatste stof condenseert niet-enzymatisch met monoaminen. Daarbij worden alicyclische alkaloÔden gevormd, waarvan er meerdere bekend zijn als hallucinogenen met een LSD-achtige werking.Ļ ≤ Alicyclische alkaloÔden in het cerebrum zijn de oorzaak van de episodische psychosen en van de psychiatrische verschijnselen hij patiŽnten met acute porfyrie (figuur).

 

Schema van de serine-, glycine- en folaatstofwisseling. FH4= tetrahydrofolaat. CH2FH = methyleentetrahydrofolaat

  Er wordt veel serine in glycine omgezet als eronder invloed van het enzym delta-aminolevulinezuursynthetase veel delta-aminolevulinezuur wordt gevormd uit glycine en succinyl co-enzym A. Dit is het geval bij derepressie van de delta-aminolevulinezuursynthetase. De activiteit van dit enzym wordt via een negatief terugkoppelingsmechanisme gereguleerd door de concentratie aan haem in de lichaamscel. Bij een lage concentratie neemt de activiteit van het enzym toe bij een hoge concentratie neemt deze af. De activiteit van het enzym vermindert ook door intraveneuze toedie≠ning van hematine. Hetzelfde geldt voor de intraveneuze en perorale toediening van veel glucose.

  De oorzaak van een lage concentratie aan haem in de lichaamscel kan zijn een erfelijk bepaald, of verworven enzymdefect van de pofyrinestofwisseling. Een andere oorzaak is het gebruik van stoffen, die de synthese van haem blokkeren, de afbraak van hemoproteinen versnellen of depletie van haem bewerkstelligen door enzyminductie. Ook ziekten die met koorts gepaard gaan en het gebruik van een te weinig calorieŽn bevattend dieet verlagen de concentratie aan haem in de lichaamscel.

  Erfelijk bepaalde, of verworven enzymdefecten van de porfyrinestofwisseling kunnen leiden tot ophoping van porfyrine voorstadia en (of) porfyrinen in het organisme. Ophoping van porfyrine-voorstadia geeft acute porfyrie; ophoping van porfyrinen geeft cutane porfyrie. De interne en neurologische verschijnselen van acute porfyrie worden toegeschreven aan inwerking van porfyrine-voorstadia op het  zenuwstelsel met als gevolg autonome en perifere neuropathie. Een bevredigende verklaring voor de psychiatrische verschijnselen van acute porfyrie bestond tot nu toe niet.

  Argumenten voor de hypothese dat deze verschijn≠selen en tevens bepaalde episodische psychosen worden teweeggebracht door alicyclische alkaloÔden in het cerebrum. zijn de volgende:

a.         De verschijnselen van episodische acute psychosen gelijken sterk op de psychiatrische verschijnselen van acute porfyrie.

b.         Bij onze patiŽnte A met episodische acute psychosen recidiveerden de verschijnselen na gebruik van een barbituraat bevattend analgeticum. Bij onze patiŽnte B met porphyria variegata manifesteerden de verschijnselen zich na gebruik van een sulfapreparaat; ze verergerden na gebruik van fenobarbital.

c.         Beide patiŽnten reageerden gunstig op toediening van veel glucose.

  Toen korte tijd na bovenbeschreven twee patiŽnten nog enige patiŽnten werden gezien met een episodische psychose maar zonder porfobilinogeen in de urine, ontstond de gedachte dat een verhoogde omzetting van serine in glycine door andere oorzaken dan porfyrie, ook bij deze patiŽnten de oorzaak zou kunnen zijn. Besloten werd deze patiŽnten te belasten met serine en glycine.

Belastingsproeven met serine en glycine

  Na volledig herstel en met ,,informed consentĒ, werden de beide eerste patiŽnten belast met serine en glycine. Gekozen werd voor een belastingsdosis van hetzij serine, hetzij glycine, van 2 mmol/kg lichaamsgewicht. Het aminozuur werd in poedervorm, gemengd in wat yoghurt, een halfuur voor het ontbijt gegeven.

  De bovenbeschreven patiŽnte S werd ongeveer 5 uur nadat zij aminozuur serine had ingenomen, giechelend en lachend aangetroffen. Zij vertelde dat zij katten aan het wegjagen was. Deze hallucinaties maakten haar merkwaardige bewegingen inderdaad meteen duidelijk. Zij was zich ongeveer 4 uur na toediening van serine vreemd gaan voelen en had sedertdien alles als onwezenlijk beleefd. Enige tijd later begon zij kleuren bijzonder helder waar te nemen, de grond ging golven en rechte lijnen leken gekromd te zijn. Daarna traden de genoemde hallu≠cinaties op: zij zag vele grijze katten lopen. De stemming was uiterst eufoor. Aan het eind van diezelfde middag verdwenen de verschijnselen weer geleidelijk. Na toediening van glycine trad geen reactie op.

  Ook patiŽnte A kreeg ongeveer 5 uur na belasting met serine depersonalisatieverschijnselen. Zij voelde zich extreem leeg; ze had het gevoel een robot te zijn; haar stemming was terneergeslagen. De motoriek leek bij observatie sterk vertraagd, hetgeen met haar tijdsbeleven overeenkwam. Deze reactie hield gedurende meerdere uren aan. Perceptuele stoornissen zouden niet zijn opgetreden. Bij deze patiŽnte trad ook na toediening van glycine een reactie op. Ongeveer 5 uur na het innemen kreeg zij depersonalisatieverschijnselen, later zag zij deurknoppen bewegen, plafonds van vorm en structuur veranderen en licht werd als zeer fel ervaren. Stemming en motoriek leken niet duidelijk veranderd. Volledig herstel trad binnen 12 uur in.

  Ook andere patiŽnten die zonder restverschijnselen hersteld waren na ťťn of meer acute psychotische episoden, gekenmerkt door de bovenbeschreven stoornissen in de zintuiglijke waarneming en gepaard gaande met stemmingsstoornissen, werden op deze wijze onderzocht. Na uitsluiting van porfyrie en volledig herstel, werden zij belast met de aminozuren serine en glycine. met als controlesubstantie glucose of alanin,. in een dubbelblinde proefopstelling en vanzelfsprekend met ďinforned consentĒ.

  Op dezelfde wijze werd een controlegroep van patiŽnten onderzocht. Deze hadden geleden aan diverse acute psychotische episoden, echter van andere diagnostische categorieŽn (manisch depressieve, psychose, acute ďSchubĒ bij schizofrenie, hysterische psychose, ,,borderline StateĒ e.d.). Verder werd een controlegroep van gezonde vrijwilligers onderzocht (tabel).

Belastingproef met serine en glycine bij geselecteerde patiŽnten met acute psychotische episoden, bij patiŽnten met andere psychosen en bij gezonde vrijwilligers.

  Het gelukte 36 patiŽnten te verzamelen, die aan de gestelde diagnostische criteria voldeden. Van de geselecteerde patiŽnten reageerden 25 na serine of glycine of na beide aminozuren met een scala van symptomen. Steeds traden de verschijnselen op, zoals deze reeds werden beschreven: stemmingsverande≠ringen, zoals euforie, dysforie en soms ook lichte depressie, en depersonalisatie. Veranderingen in de perceptuele sfeer, zoals een veranderde waarneming van licht, kleur, geluid, ruimte, tijd en beweging en een veranderde waarneming van vormen en van het eigen lichaam traden bij de meeste patiŽnten op, een enkele maal gevolgd door visueel hallucinatoire belevingen. De patiŽnten zelf ervoeren deze symptomen als gelijk aan of verwant aan hun ervaringen tijdens hun ,,natuurlijkeĒ psychosen.

  Net als bij door LSD en mescaline geÔnduceerde psychische veranderingen blijken de opgewekte verschijnselen afhankelijk te zijn van de momentane psychische toestand en de interacties met de omgeving. Bij herhaling van belastingstests bij enkele

patiŽnten werden dan ook andere symptomen waargenomen. In dit verband is het illustratief dit ťťn patiŽnte, na het eten van een zeer grote hoeveelheid pindaís, die rijk aan serine en glycine zijn, kortdurend psychedelische ervaringen had.

  Over de patiŽnten die een reactie toonden na belasting met glycine kan het volgende worden opgemerkt. Niet slechts de omzetting van serine in glycine. maar ook een verhoogde afbraak van glycine door het ďglycine-cleavagesysteemĒ waarbij behalve NH3 en CO2  methyleentetrahydrofolaat vrijkomt, kan tot cyclische condensatie van monoaminen aanleiding geven.

  Bij 6 van de 11 geselecteerde patiŽnten die in de test niet reageerden, moest de diagnose herzien worden. Onder de overige 5 bevindt zich ťťn patiŽnte die duidelijk reageerde op het placebo glucose.

  Uit de controlegroep van 38 patiŽnten, bij wie voor zover bekend geen ďdysperceptiesĒ hadden bestaan, bleek het merendeel (36 patiŽnten) niet te reageren. Twee patiŽnten reageerden heftig op glycine. Achteraf lijkt het waarschijnlijk dat de perceptuele veranderingen tijdens de natuurlijke psychosen voor de patiŽnten zelf en de artsen onopgemerkt waren gebleven door de korte duur ervan en de geringe indruk die deze veranderingen wekte in vergelijking met de overige bonte, floride psychotische symptomen.

Bij 15 gezonde vrijwilligers werd geen enkele reactie waargenomen.

Diagnostiek

  Het is niet zonder (psychiatrisch) historisch belang hier te vermelden dat de meeste reagerende patiŽnten klinisch als ,,degeneratiepsychoseĒ waren beschreven. De degeneratiepsychose is een tamelijk circumscripte klinisch-fenomenologische entiteit, waarvan men sinds het begin van deze eeuw denkt dat ze een aparte groep van ďfunctionele psychosenĒ zou kunnen vormen, etiologisch onafhankelijk van de manisch-depressieve psychose en schizofrenie.5 6  Dit type psychose is te herkennen - afgezien van de hier reeds vermelde dyspercepties - aan een rijke verscheidenheid van symptomen met name overweldigende visionaire, kosmische ervaringen, vluchtige waanachtige ideeŽn (van grootheid, uitverkorenheid en hypochondrie), vaak massaal optredende visuele hallucinaties, profetisch-estatische toestanden. plotselinge vlagen van inzicht (in een hogere orde, de zin van de wereld e.d.)  motorische stoornissen, sterke labiliteit en wisselingen van affect en stemming, zodat over het geheel de indruk ontstaat van een gecompliceerd, polymorf en caleidoscopisch toestandsbeeld. Het herstel is zonder restverschijnselen hoewel een langdurige postpsychotische depersonalisatie nogal eens kan optreden.

  Het beschreven onderzoek rechtvaardigt de veronderstelling. dat de inductie van psychotische of psychedelische symptomen door serine en (of) glycine specifiek is voor de bovenbeschreven groep patiŽnten met episodische, acute, polymorfe psychosen. Die gekenmerkt zijn door perceptuele stoornissen. Factoren die deze psychotische episoden luxeren, komen in het algemeen overeen in hun katabole effect op het metabolisme: vermageringsdiŽten, lichamelijke overbelasting en slaaptekort, ziekten met verminderde eetlust en ingrepen onder algehele anesthesie. Het gunstige effect van glucosetoediening, vooral geconstateerd indien de psychose nog niet volledig is uitgebroken, zou begrepen kunnen worden uit stimu≠lering van een anabole toestand. Katabole toestanden. waarvan bekend is dat deze de serine-glycine stofwisseling belasten, worden op die wijze doorbroken.

  Vanzelfsprekend zijn er nog vele vragen onbeantwoord gebleven in het onderzoek naar de precieze samenhang tussen de kenmerkende psychotische verschijnselen en de stoornissen in de aminozuurstofwisseling. Waarschijnlijk gaat het om een aantal verwante stoornissen in de serine-, glycine- en foliumzuur≠stofwisseling. Slechts voortgezet onderzoek zal daarover meer uitsluitsel kunnen geven.

  Vanzelfsprekend is het van belang dat dieetmaatregelen psychotische episoden kunnen voorkomen. Wellicht zal een grotere bekendheid met deze episodische en polymorfe psychosen met perceptuele stoornissen ertoe bijdragen dat verder onderzoek - dank zij veelvuldiger herkenning van de desbetreffende patiŽnten - zal kunnen slagen. Juist de herkenning levert naar onze ervaringen nog veel problemen op. Het ontwikkelen van een verbeterde diagnostiek, zowel klinisch als biochemisch, is ťťn van de doelen van verder onderzoek.

Dit artikel werd mede mogelijk gemaakt door een subsidie van het Praeventiefonds.

Summary

Episodic psychoses, Porphyria and amino-acid metabolism.. - Prompted by the observation of two psychotic patients with characteristic symptoms resembling LSD-≠induced psychoses, the authors discuss the possibility that their psychotic condition may be due to a metabolic disorder in which hallucinogenic substances are synthesized endogenously. An increased breakdown of serine to glycine, such as occurs also in porphyria, causes excessive production of methylene tetrahydrofolate, leading to the possibility of production of alicyclic alkaloids with hallucinogenic properties. After complete recovery, several patients reacted to small oral doses of serine and/or glycine with depersonalisation or psychedelic or psychotic symptoms. The reaction appears to be specific of  the group of patients described who suffer from episodic acute polymorphous psychoses.

Literatuur

1.         Pepplinkhuizen L. Bruinvels J. Blom W Moleman P. Schizophrenia like psychosis caused by a metabolic disorder. Lancet 1980;I:454-6

2.         Bruinvels J. Dysmethylation, a possible cause of schizophrenia? In:Praag HM van ed. On the origin of schizophrenic psychoses. Amsterdam: Erven Bohn 1975: 30-9

Werkgroep Biologische Psychiatrie: instituut Psychiatrie, Neuro-psychofarmacologie en Interne Geneeskunde, Erasmus Universiteit, Dr. Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam.

 

 

 

Start Zoek in onze side De Porfyrie Pagina Inhoud