Start Omhoog Zoek in onze side De Porfyrie Pagina Inhoud

Lab-testen porfyrie

testbeschrijving van Hoofdstuk 2: "Klinische Chemie" van het Diagnostisch Kompas

Porfyrinen / δ-aminolevulinezuur (ALA) / Porfobilinogeen (PBG)  / Porfobilinogeen deaminase (PBG deaminase)

Doel  

- Bij verdenking op porfyrie, loodintoxicatie en hereditaire tyrosinemie (zeldzaam) vaststellen of afwijkingen in het heemmetabolisme passen bij de klachten van de patiŽnt.

- Vaststellen van het type porfyrie.

- vervolgen van patiŽnten met porfyrie o.a. voor instellen van therapie.

Vereiste informatie

Naast standaardinformatie (identificatie,leeftijd, etc.) of de aandoening familiair is, er sprake kan zijn van acute porfyrie en of er lichtovergevoeligheid of andere huidklachten zijn.

Beschrijving methoden

Voor δ-ALA en PBG wordt bij voorkeur gebruik gemaakt van zuivering van urine met ionenwisselingskolommen gevolgd door een kleurreactie met Ehrlich's reagens. De test is vrij tijdrovend. Voor PBG is een op hetzelfde principe gebaseerd semi kwantitatieve screentest op de markt welke bruikbaar lijkt.

Voor porfyrines kan gebruik gemaakt worden van eenvoudige spectrofotometrische screentesten voor zowel faeces als urine. Vloeistof - vloeistof extractie methodes zijn veelal te onnauwkeurig en worden afgeraden. Voor kwantitatieve bepaling van porfyrines in faeces en urine wordt HPLC gebruikt. Voor protoporfyrine in bloed kan een fluorimetrische screentest gebruikt worden.

De PBG deaminase activiteit wordt bepaald door middel van PBG omzetting in speciaal bewerkte erythrocyten.

Belasting voor de patiŽnt.

Het verzamelen van een portie urine en faeces en of 24-uurs verzameling van urine (met conserveermiddel).

Het ondergaan van een venapunctie.

Voorbereiding patiŽnt.

Materiaal verzamelen, afnemen tijdens klachten.

Materiaalafname.

- δ-ALA/PBG: verse portie urine, direct bepaling uitvoeren of de urine afgeschermd van licht invriezen.

- Porfyrines in urine: verse portie, zie δ-ALA/PBG. 24-uurs urine verzamelen met alkalisch conserveermiddel, zo koel mogelijk en afgeschermd van licht bewaren, eventueel portie ervan invriezen.

- Porfyrines in faeces: in portie faeces direct bepalingen uitvoeren of afgeschermd van licht invriezen.

- Screening van protoporfyrine in bloed: test direct uitvoeren of 1 buis EDTA bloed bij 4įC bewaren, afgeschermd van licht.

- PBG deaminase activiteit: in gewassen erythrocyten afkomstig uit 1 buis heparinebloed direct test uitvoeren of de gewassen erythrocyten ingevroren bewaren.

Bij verzending van δ-ALA/PBG, porfyrines in urine en faeces bevroren versturen b.v. met behulp van vriesblok. Voor protoporfyrine in bloed, buis gekoeld verzenden. Voor PBG deaminase: buis met ingevroren ery's in droog ijs per expressepost verzenden.

Stoorfactoren

- Portie urine moet of binnen een paar uur geanalyseerd worden of direct ingevroren worden bewaard. Bij niet goed verzamelde urines, b.v. te lang gestaan bij kamertemperatuur en of in licht vindt omzetting plaats. Met name in portie verse urine wordt PBG snel in porfyrines omgezet. Ook faeces en bloed van licht afschermen.

- 24-uurs urine zonder alkalisch conserveermiddel is niet bruikbaar.

- Sterk gekleurde urines (niet door porfyrines) kunnen vals positieve δ-ALA/PBG uitslagen geven.

- Bij sterk verdunde urines (,3 mmol kreatinine/l) de metaboliet concentraties alleen uitdrukken per mmol kreatinine. Zulke urines zijn eigenlijk ongeschikt voor screeningtesten.

- In klachtenvrije periodes zijn metabolieten vaak niet verhoogd.

Mogelijke toepassingen (zie schema's)

Legenda

A:   Screeningsmethoden voor PBG. Kwantitatieve methoden zijn het nauwkeurigst voor δ-ALA en PBG doch voor PBG in urine is een screeningsmethode bruikbaar. Positieve screening moet gevolgd altijd worden door kwantitatieve bepaling.

B:    Screeningsmethoden voor porfyrines. Screeningsmethode is bruikbaar, alhoewel kwantitatieve bepaling het nauwkeurigst is. Positieve screening moet altijd gevolgd worden door kwantitatieve bepaling.

C:    HPLC methoden. Hiervoor is de HPLC techniek noodzakelijk doch voor protoporfyrine in bloed is ook een screeningsmethode bruikbaar.

Interpretatie

PorfyrieŽn zijn een groep erfelijke stofwisselingsziekten waarbij op allerlei plaatsen in de syntheseketen leidend tot heem enzymdefecten optreden.

De verschillende enzymdefecten leiden tot ophoping van voorlopers van heem. Het type voorlopers dat ophoopt wordt bepaald door de plaats van het enzymdefect in de keten. Op deze manier onderscheidt men zeven typen porfyrieŽn  waarvan er een zo extreem zeldzaam is dat die hier niet wordt besproken (plumboporfyrie).

De van belang zijnde voorlopers (vereenvoudigd) zijn respectievelijk δ-aminolevulinezuur (δ-ALA) -> porfobilinogeen (PBG) -> uroporfyrinogeen (URO) -> coproporfyrinogeen (COPRO) -> protoporfyrine (PROTO) -> heem.

Enzymdefecten leidend tot sterke ophoping van δ-ALA en PBG vallen in de groep acute porfyrieŽn hetgeen neuropsychiatrische verschijnselen geeft. Hopen daarbij ook de in de heemsyntheseketen volgende metabolieten en hun afgeleide producten op, de porfyrines, dan kunnen die in de huid stapelen en onder invloed van licht aanleiding geven tot huidafwijkingen. Er zijn dus acute porfyrieŽn zonder (acute intermitterende porfyrie AIP) en met huidafwijkingen (hereditaire coproporfyrie, HCP en porphyria variegata, VP). HCP en VP kunnen ook zonder huidafwijkingen voorkomen.

Bij die porfyrieŽn welke niet gepaard gaan met ophoping van δ-ALA en PBG zullen de neuropsychiatrische aspecten niet optreden, dus deze vallen ook niet onder de noemer acute porfyrieŽn. Hierbij staan de lichtovergevoeligheid en andere cutane aandoeningen op de voorgrond door ophoping van de metabolieten welke na δ-ALA en PBG in de syntheseketen voorkomen, de porfyrines.

Acute porfyrieŽn.

Acute, ernstige, aanvallen manifesteren zich met o.a. buikpijn, braken, constipatie en hypertensie geassocieerd met psychiatrische symptomen. De concentratie van δ-ALA en PBG in de urine is dan zeer hoog. Bij AIP is de PBG concentratie dan vaak meer dan 50 keer de bovengrens van de referentiewaarde. Voor PV en HCP is dit respectievelijk 25 en 10 keer. Tussen de aanvallen in kan de PBG uitscheiding bij PV en HCP normaal zijn doch zal bij AIP meestal verhoogd blijven. De PBG concentratie is vaak hoger dan de δ-ALA concentratie tijdens acute aanvallen.

Porfyrine uitscheiding met de faeces is bij AIP meestal normaal doch soms tot twee maal boven de bovenste referentiewaarde verhoogd. Bij PV en HCP is de uitscheiding sterk verhoogd, vaak vijf tot tien maal de bovengrens. Tussen de aanvallen in zijn de verhogingen minder uitgesproken.

Factoren welke acute aanvallen kunnen uitlokken zijn o.a. geneesmiddelen als barbituraten, oestrogenen, progesteronen,  sulfanomides, methyldopa, diazepam, chlooramphenicol, tetracyclines e.v.a.: vermageren; roken; alcohol; emotionelen en lichamelijke stress, etc.

Bij AIP is meestal het enzym PBG deaminase in de erythrocyten verlaagd (+ 50 % van controle personen). Het kan een heel enkele keer voorkomen dat de enzymactiviteit in de erythrocyten normaal is doch alleen in de lever verlaagd is. Deze bepaling kan gebruikt worden om de diagnose te bevestigen en om in familieonderzoek patiŽnten op te sporen.

Aanvallen van porfyrie duren meestal langer dan 24 uur tot verscheidene dagen. Heel kortdurende en zeer lang aanhoudende klachten passen dus slecht in dit ziektebeeld. Voor het vervolgen van patiŽnten met acute porfyrie is PBG in urine voldoende bij AIP. Bij HCP en VP verdienen porfyrines in faeces de voorkeur (eventueel aangevuld met PBG en porfyrines in urine).

Niet acute porfyrieŽn

De niet acute porfyrieŽn kenmerken zich in eerste instantie door huisaandoeningen t.g.v. fotosensibiliteit. Tot deze groep behoren porphyria cutanea tarda (PCT), erytropoetische porfyrie (EPP) en congenitale erytropoetische porfyrie (CEP).

Verreweg de meest voorkomende vorm van porfyrie is PCT. Er is een erfelijke en een sporadische (niet erfelijke vorm). Meer dan 75% van alle PCT patiŽnten hebben de sporadische vorm. Alcohol is een van de factoren die symptomen kan doen toenemen. De porfyrines in urine kunnen sterk verhoogd zijn en het HPLC profiel ervan is karakteristiek (uroporfyrines en heptaporfyrines beide verhoogd). De lipofiele porfyrines in faeces tonen ook een karakteristiek profiel.

EPP manifesteert zich al op jonge leeftijd. Protoporfyrine in faeces is sterk verhoogd. Vaak wordt de meting van protoporfyrine in bloed in bloed of erythrocyten gebruikt voor deze diagnose. Het is van belang om dit beeld en CEP (komt erg weinig voor) te onderscheidden van VP en HCP met huidsymptomen daar bij deze twee laatste ziektes levensbedreigende acute aanvallen kunnen optreden.

De metabolieten worden al naar hydrofiel (b.v. δ-ALA. PBG, uroporfyrines) of lipofiel karakter (protoporfyrine) voornamelijk met de urine respectievelijk de faeces uitgescheiden. Sommige komen zowel in urine als in faeces voor (o.a. coproporfyrine). Het uitscheidingspatroon kan dus beÔnvloed worden als er tevens sprake is van leverlijden, hetgeen nogal eens voorkomt.

Voor definitieve diagnose en familieonderzoek kan het nodig zijn gebruik te maken van DNA diagnostiek. Echter dit is veelal zeer lastig, kan slechts in hoog gespecialiseerde instituten worden uitgevoerd en leidt niet altijd tot een bevredigend resultaat. Het aantal verschillende mutaties, er worden regelmatig nieuwe mutaties gevonden, passend bij hetzelfde ziektebeeld kan groot zijn. Zoals bij meerdere erfelijke afwijkingen wil een aangetoonde mutatie niet altijd betekenen dat het ziektebeeld ooit manifest wordt. Ziektesymptomen moeten altijd verklaard worden door het aantonen van de erbij passende metabolieten in urine, faeces of bloed.

Voor het vervolgen van patiŽnten met acute porfyrie is de PBG concentratie in urine voldoende om een acute aanval te diagnosticeren. Het volgen van de ziekte kan met PBG in urine gemonitord worden, hoewel voor VP en HCP porfyrines in faeces misschien de voorkeur heeft. De vraag of specifieke geneesmiddelen met porfyrinogene werking hebben is ook met PBG in urine na te gaan.

De niet acute porfyrieŽn kunnen het best vervolgd worden met de porfyrine concentratie in urine. Alleen bij EPP dient men protoporfyrine in bloed te hanteren of, zolang er geen leverfunctiestoornissen optreden, kan protoporfyrine in faeces gebruikt worden.

Sensitiviteit/ specificiteit

Niet voorhanden.

Valkuilen

Bij hoge urine δ-ALA concentraties welke veel hoger zijn dan de PBG concentraties kan er sprake zijn van loodintoxicatie of erfelijke tyrosinemie. Bij leveraandoeningen kunnen coproporfyrineconcentraties in urine en faeces verhoogd zijn.

Complicaties

Geen

Contra-indicaties

Geen

Vergelijking andere methodes

Methodes voor het aantonen van porfyrines met de vloeistof-vloeistof extractie methodes zijn obsoleet wegens lage sensitiviteit.

Beperkingen

Bij controle van patiŽnten van porfyrines in urine is het van belang dat matig verhoogde waardes nauwkeurig worden gemeten. Een goed verzamelde 24-uurs urine lijkt goed te voldoen. Bij een portie urine moet de waarde van porfyrines uitgedrukt worden per mmol kreatinine. Er zijn echter nog niet veel literatuurgegevens betreffende de nauwkeurigheid hiervan in relatie tot een 24-uurs uitscheiding.

Referentiewaarden

Aangezien er geen nationale en internationale standaardisatieafspraken zijn kunnen de resultaten en referentiewaarden per lab verschillen.

Zie ook

Klinische probleemstellingen

Ernstige loodintoxicatie zowel als tyrosinemie kunnen zich manifesteren als acute porfyrie. In deze gevallen is vooral δ-ALA in urine hoog. De δ-ALA concentratie zal dan meestal veel hoger zijn dan de PBG concentratie.

Klinische chemie

Lood in bloed.

Literatuur

1. Doss MO. Hepatic Porphyrias: Pathobiochemical, Diagnostic and Therapeutic Implications. Prog Liver Dis 1982;7:573-97

2. Nuttali KL. Pophyrins and Disorders of Porphyrin Metabolism. In: Burtis CA, Ashwood ER, editors. Tietz Textbook of Clinical Chemistry. Philadelphia: Saunders, 1999:1711-1735

3. Hindmarsh JT, Oliveras L, Greenway DC. Biochemical Differentation of the porphyrias. Clin Biochem, 1999; 32:609-19

4. Thadani H, Deacon A, Peters T. Diagnosis and management of porphyria. Britt Med J 2000;320:1647-51

5. Ratnaike S, Blake D. The diagnosis and follow-up of porphyria. Pathology 1995;27:142-153

 

Schema voor diagnostiek van acute profyrie:

 

Start Zoek in onze side De Porfyrie Pagina Inhoud